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DECLARACIÓN PÚBLICA
1. Hemos sido testigos de que Patricia se encuentra en un estado visiblemente afectado que se agrava todavía más a causa de su traslado a Chillán. Al momento de ser trasladada sufrió un desmayo en Temuco y otro en pleno vuelo de la avioneta que le trasladaba, y hoy puede observarse el deterioro de su condición, aislada de sus hermanos presos políticos mapuche, lo que en 98 días de huelga de hambre representa un atentado contra su estado de salud.
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16 DE ENERO DE 2008 URGENTE PATRICIA TRONCOSO ROBLES
1. En los últimos años, los médicos hemos aprendido mucho en la práctica clínica, sobre el ayuno prolongado (huelga de hambre cuando es ayuno voluntario), en los pacientes critico en la UCI, con neoplasia, que tienen que estar sometidos solo a soporte de suero con los suplementos electrolíticos y vitamínicos, en espera de una posible nutrición paraenteral.
2. En los ayunos prolongados, como en las huelgas de hambre encontramos tres fases, el tiempo de duración de cada una de estas Fases es variable. Su duración se modifican de acuerdo a las condiciones de la persona:
· si la persona tiene enfermedades previas,
· el peso con el que inicia la huelga de hambre (en general las personas delgadas con menos reservas de grasas soportan menos días),
· y la mantención con soporte de suero (que es agua, con azúcar y suplementos de sodio, potasio, cloro, y a veces algunas vitaminas) que alarga el periodo de duración de las FASES pero no evita la muerta que se produce en la Fase III, si no se acaba con el ayuno y se re-instala una alimentación adecuada.
3. Recordemos en forma breve cuáles son estas Fases: · primera fase que tiene una duración breve, en ella se toman las reservas de glucosa o azúcar del organismo.
· Segunda fase se consumen las reservas de grasas del organismo, con bajo consumo de proteínas. En esta fase se puede hasta estabilizar la pérdida de peso.
El organismo privilegia el cerebro, y por lo tanto las personas en huelga de hambre, asombran por su claridad y lucidez.
La duración de esta Fase de acuerdo a la observación clínica, dependiendo de las características de la persona en huelga de hambre, prolongarse sobre los noventa días.
· Tercera fase: es una fase donde se comienza a consumir como fuente energética para la sobre vivencia y protección del cerebro las proteínas, no sólo de los músculos como en la Fase II, sino de órganos nobles fundamentales para la vida.
En esta fase es donde encontramos la muerte súbita del huelguista, por falla cardiaca, o muerte por falla orgánica múltiple (renal, hepática, cardiorrespiratoria).
Expongo lo anterior, por lo siguiente: Patricia Troncoso fue evaluada por una comisión de cuatro médicos en la que participó la que suscribe. En esta evaluación se confirmó que Patricia, si bien en ese momento no estaba en riesgo vital inminente (grave riesgo de muerte dentro de las 48 horas), sí por las condiciones constatadas por los médicos de la comisión, y mientras se mantenga la huelga, existe grave riesgo vital de Patricia. Además, al revisar la ficha clínica de Patricia, no se habían tomado las medidas de exámenes clínicos que pudiera fundamentar la opinión de los médicos tratantes de ese momento del nivel de daño orgánico de la huelguista, que sí fue constatado por la comisión y que lo expresa en el punto 2 de su informe:
Punto 2.- El significativo deterioro de su condición física es evidente en sus aspectos cognitivos, neurológicos, y en la esfera cardiovascular, que de mantenerse puede poner a la paciente en evidente riesgo vital.
Se debe añadir, que la comisión además constató con los únicos recursos que tenía disponible el 27.6 % de pérdida de peso corporal (peso inicial 85 kilos 400 gramos, peso al día 93 de huelga 61 kilos 800 gramos).
Con estos antecedentes, la comisión recomendó su traslado a Santiago para realizar los exámenes que diesen cuenta del deterioro orgánico de la paciente como son:
· El balance nitrogenado de 24 horas, pre-albumina, valor de la transferrina, proteína transportadora de retino, porcentaje de linfocitos, relación sodio potasio, entre algunos de los parámetros que nos da cuenta si Patricia ha agravado su estado, es decir a aumentado el consumo de proteína de sus órganos y agotado sus reservas, es decir si esta ingresando a la Fase III.
· El entregar el peso aislado, no da cuenta del grave estado de carencia nutricional de Patricia, “Desnutrición grave: Pérdida de peso >5% en 1 mes (>15% en 3 meses)o IMC <18.5>. · Balance hídrico diario. El que no exista después de la evolución de la comisión médica acceso e información de estos parámetros, como la preocupación de establecer todas las medidas técnicas disponibles en el país para proteger la vida de Patricia añade al riesgo vital producido sólo por la huelga de hambre, un segundo riesgo que en la convención de Malta se denomina de “beneficencia” que se complementa con el de “no maleficencia” o Primun non Nocere.
Estos dos conceptos necesitan estar equilibrados. Es obvio que si presentamos los datos de manera poco clara, bajaremos la preocupación del país, Patricia corre un grave riesgo vital ya que en cualquier momento ingresa a la Fase III.
Hay una cuestión algo más grave que me preocupa, la vigencia en actuar médico de acuerdo a las normas de la declaración de Malta que a juicio del médico que suscribe no han sido respetadas: No se están realizando todas las acciones médicas necesarias o al menos no son conocidas, por médicos de la confianza de Patricia y de su familia
No se respeta la autonomía de la huelguista presionándola y aislándola de cualquier otro apoyo, lo que podría constituir tortura.
Se le traslada sin informar a su familia directa ni a la misma huelguista desde un centro hospitalario a otro, ubicados en distintas regiones del país.
No existe independencia de los médicos directivos de los centros hospitalarios, ya que éstos están en directa dependencia de la autoridad político administrativa.
Son los que entregan la información y niegan acceso directo de médicos con autonomía a Patricia Troncoso.
Lo anteriormente dicho a mi juicio vulnera la DECLARACION DE MALTA, a los menos en los artículos 3, 4, 5, 13, 14, 15, 17, 19, 21, lo que añade un riesgo vital innecesario en las condiciones de Patricia Troncoso. Además, no da cuenta de las recomendaciones del Informe del Relator Especial de las Naciones Unidas sobre la situación de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales de los Indígenas, Sr. Rodolfo Stavenhagen, de 17 de noviembre de 2003, en especial en su punto Nº72. Considero urgente que se permita a Patricia y su familia acceder a toda la información sobre su estado y contar con un equipo médico de apoyo permanente y con autonomía de la autoridad político-administrativa, en el cual participe un médico nombrado por la familia.Patricia debe permanecer en un Centro hospitalario de apoyo de alta complejidad y ser suspendidas de inmediato las medidas de aislamiento de la paciente.
Se debe solicitar a autoridad político-administrativa que entregue información fidedigna y que informe sobre sus procedimientos a Patricia y su familia.
ANEXOS I. DECLARACION DE MALTA DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL SOBRE LAS PERSONAS EN HUELGA DE HAMBRE
Adoptada por la 43ª Asamblea Médica Mundial, Malta, noviembre 1991, revisada su redacción por la 44ª Asamblea Médica Mundial, Marbella, España, septiembre 1992 y revisada por la Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sudáfrica, octubre 2006. INTRODUCCION
1. Las huelgas de hambre se producen en diversos contextos, pero presentan principalmente dilemas en establecimientos donde la gente está detenida (prisiones, cárceles y centros de detención de inmigrantes). A menudo son una forma de protesta de las personas que no tienen otras maneras de dar a conocer sus demandas.
Al rechazar los alimentos durante un período importante, por lo general esperan lograr ciertos objetivos con una publicidad negativa para las autoridades.
El rechazo de alimentos aparente o por un período corto raramente plantea problemas éticos, en cambio un ayuno real y prolongado tiene riesgo de muerte o de daños permanentes para las personas en huelga de hambre y puede crear un conflicto de valores para los médicos.
Por lo general, estas personas no desean morir, pero algunas pueden estar preparadas para hacerlo con el fin de lograr sus objetivos.
El médico necesita comprobar la verdadera intención de la persona, en especial en huelgas o situaciones colectivas en las que la presión de los pares puede ser un factor.
El dilema ético se plantea cuando una persona en huelga de hambre, que aparentemente ha dado instrucciones claras de no ser reanimada, alcanza un estado de deterioro cognitivo.
El principio de beneficencia insta al médico a reanimarla, pero el respeto de la autonomía individual le impide intervenir cuando se ha expresado un rechazo válido y formal.
Una dificultad más se agrega en los establecimientos de custodia porque no siempre queda claro si la persona en huelga de hambre expresó sus instrucciones anticipadas en forma voluntaria y con la información apropiada sobre las consecuencias.
Estas normas y el documento de información1 abordan dichas situaciones difíciles.
PRINCIPIOS
2. Deber de actuar de manera ética.
Todos los médicos están comprometidos con la ética médica en su contacto profesional con gente vulnerable, incluso cuando no prescriben una terapia. Cualquiera sea su función, el médico debe protestar si se produce coerción o maltrato de detenidos y debe tratar de evitarlos.
3. Respeto de la autonomía.
El médico debe respetar la autonomía de la persona. Esto puede incluir una evaluación difícil, ya que los deseos reales de la persona en huelga de hambre puede que no sean tan claros como parecen.
Toda decisión pierde fuerza moral si se toma involuntariamente bajo amenazas, presión o coerción de los pares.
No se debe obligar a las personas en huelga de hambre a ser tratadas si lo rechazan.
La alimentación forzada contra un rechazo informado y voluntario es injustificable.
La alimentación artificial con el consentimiento explícito o implícito de la persona en huelga de hambre es aceptable éticamente y puede evitar que la persona alcance un estado crítico.
4. “Beneficio” y “daño”.
El médico debe poner en práctica sus conocimientos y experiencia para beneficiar a las personas que atiende. Este es el concepto de “beneficencia” que se complementa con el de “no maleficencia” o Primun non Nocere.
Estos dos conceptos necesitan estar equilibrados. “Beneficio” incluye el respeto de los deseos de la persona y también promover su bienestar.
Evitar el “daño” no sólo significa disminuir al mínimo el daño a la salud, sino que también no forzar un tratamiento en gente competente ni presionarlos para que terminen el ayuno.
La beneficencia no incluye prolongar la vida a cualquier costo, sin respeto de otros valores.
5. Equilibrio de doble lealtad.
El médico que atiende a las personas en huelga de hambre puede experimentar un conflicto entre su lealtad a la autoridad que lo emplea (como la administración de una prisión) y su lealtad al paciente.
El médico con doble lealtad está comprometido con los mismos principios éticos que los otros médicos.
6. Independencia clínica.
El médico debe permanecer objetivo en sus evaluaciones y no permitir que terceros influyan en su opinión médica.
No debe permitir que sea presionado para intervenir por razones que no sean clínicas o para transgredir los principios éticos.
7. Confidencialidad.
El deber de confidencialidad es importante para crear confianza, pero no es absoluto.
Puede ser dejado de lado si el hecho de no hacer una revelación pone en serio peligro a otros.
Al igual que otros pacientes, la confidencialidad de la persona en huelga de hambre debe ser respetada, a menos que ella acepte la revelación o a menos que sea necesario compartir información para evitar un daño serio.
Si la persona acepta, sus parientes y representante legal deben mantenerse informados de la situación.
8. Obtener la confianza.
Crear confianza entre el médico y las personas en huelga de hambre con frecuencia es clave para lograr una resolución en la que ambos respeten los derechos de la persona en huelga de hambre y disminuyan al mínimo el daño.
La obtención de la confianza puede crear oportunidades para solucionar situaciones difíciles.
La confianza depende de que el médico dé un consejo apropiado y sea franco con la persona en huelga de hambre sobre lo que él puede o no hacer, incluso cuando no pueda garantizar la confidencialidad.
NORMAS PARA EL TRATO DE LAS PERSONAS EN HUELGA DE HAMBRE 9.
El médico debe evaluar la capacidad mental de la persona.
Esto incluye controlar que el individuo que quiere ayunar no tenga un deterioro mental que afecte seriamente su juicio.
Los individuos que tienen un deterioro grave de su capacidad mental no pueden considerarse como personas en huelga de hambre.
Necesitan tratamiento para sus problemas mentales, en lugar de permitirles que ayunen de manera que pongan en peligro su salud.
10. A la brevedad posible,
El médico debe obtener el historial médico preciso y detallado de la persona que desea iniciar una huelga de hambre.
Las consecuencias médicas de cualquier condición existente deben ser explicadas a la persona.
El médico debe cersiorarse que las personas en huelga de hambre comprenden las posibles consecuencias del ayuno para su salud y advertirles con palabras simples las desventajas.
El médico también debe explicarles cómo se pueden disminuir los daños para la salud o retardarlos, por ejemplo, al aumentar el consumo de líquidos.
11. Se debe realizar un examen minucioso al comienzo del ayuno.
Se debe discutir con la persona en huelga de hambre el manejo de los síntomas futuros, incluidos los que no están relacionados con el ayuno.
Se debe tomar nota de sus valores y deseos sobre cómo debe ser atendida en caso de una huelga prolongada.
12. Algunas veces, las personas en huelga de hambre aceptan una transfusión intravenosa de una solución salina u otras formas de tratamiento médico.
El rechazo de aceptar ciertas intervenciones no debe ir en prejuicio de cualquier otro aspecto de la atención médica, como el tratamiento de infecciones o del dolor.
13. El médico debe conversar en privado con la persona en huelga de hambre y fuera del alcance de escucha de otras personas, incluidos otros detenidos.
Una comunicación clara es esencial y cuando sea necesario se debe disponer de intérpretes que no estén relacionados con las autoridades carcelarias y ellos también deben respetar la confidencialidad.
14. Los médicos deben convercerse de que el rechazo de alimentos o tratamiento es una elección voluntaria de la persona.
Las personas en huelga de hambre deben ser protegidas de la coerción.
Con frecuencia, los médicos pueden lograr esto y deben saber que la coerción puede venir del grupo de pares, las autoridades u otros, como los familiares.
15. Si el médico no puede aceptar por razones de conciencia el rechazo del paciente a tratamiento o alimentación artificial, el médico debe dejarlo claro al principio y referir a la persona en huelga de hambre a otro médico que pueda aceptar su rechazo.
16. La comunicación continua entre el médico y las personas en huelga de hambre es vital.
El médico debe cerciorarse a diario si las personas desean continuar con la huelga de hambre y lo que quieren que se haga cuando ya no puedan comunicarse con claridad.
Esta información debe ser registrada en forma apropiada.
17. Cuando un médico se hace cargo del caso, la persona en huelga de hambre puede que ya haya perdido su capacidad mental, de modo que no hay oportunidad de discutir sobre su reanimación o sus deseos.
Se deben considerar las instrucciones anticipadas expresadas por la persona en huelga de hambre.
El rechazo anticipado de tratamiento exige respeto si refleja el deseo voluntario del individuo cuando está en un estado competente.
En los establecimientos de custodia, es necesario considerar la posibilidad que las instrucciones anticipadas hayan sido entregadas bajo presión.
Cuando el médico tenga serias dudas sobre las intenciones de la persona, todas las instrucciones deben ser tratadas con mucha cautela.
Sin embargo, si las instrucciones anticipadas han sido entregadas con buena información y de manera voluntaria, por lo general pueden ser dejadas de lado si son invalidadas porque la situación en que se tomó la decisión ha cambiado radicalmente desde que la persona perdió su competencia.
18. Si no es posible hablar con la persona y no existen instrucciones anticipadas, el médico debe hacer lo que estime que es mejor para su paciente.
Esto significa considerar los valores personales y culturales de la persona en huelga de hambre y también su salud física.
Si no existe ninguna evidencia de los deseos de la persona, el médico debe decidir si procede o no con la alimentación, sin interferencia de terceros.
19. El médico puede considerar, si se justifica, no seguir las instrucciones que rechazan el tratamiento porque, por ejemplo, se piensa que el rechazo fue expresado bajo presión.
Si luego de la reanimación y con sus facultades mentales restablecidas la persona en huelga de hambre insiste en su intención de ayunar, dicha decisión debe ser respetada.
Es ético permitir que una persona en huelga de hambre determinada muera en dignidad, en lugar de someterla a repetidas intervenciones contra su voluntad.
20. La alimentación artificial puede ser éticamente apropiada si una persona en huelga de hambre que está con sus capacidades está de acuerdo con ello.
También puede ser aceptable si las personas incompetentes no han dejado instrucciones anticipadas sin presión que la rechacen.
21. La alimentación forzada nunca es éticamente aceptable. Incluso con la intención de beneficiar, la alimentación con amenazas, presión, fuerza o uso de restricción física es una forma de trato inhumano y degradante.
Al igual que es inaceptable la alimentación forzada de algunos detenidos a fin de intimidar o presionar a otras personas en huelgas de hambre para que pongan término a su ayuno.
II. Informe del Relator Especial de las Naciones Unidas sobre la situación de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales de los Indígenas, Sr. Rodolfo Stavenhagen, de 17 de noviembre de 2003. En el Informe de “Derechos Humanos y Cuestiones Indígenas” del Relator Especial de las Naciones Unidas sobre la situación de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales de los Indígenas, respecto a los detenidos del caso Poluco-Pidenco (del cual forma parte Patricia Troncoso), quienes fueron condenados en virtud de la Ley N°18.314, o Antiterrorista, promulgada el 16 de mayo de 1984, por la Junta Militar, se realizan las siguientes recomendaciones al Estado de Chile:
“69. Bajo ninguna circunstancia deberán ser criminalizadas o penalizadas las legítimas actividades de protesta o demanda social de las organizaciones y comunidades indígenas.
70. No deberán aplicarse acusaciones de delitos tomados de otros contextos (“amenaza terrorista”, “asociación delictuosa”) a hechos relacionados con la lucha social por la tierra y los legítimos reclamos indígenas.
71. El Relator Especial recomienda que sea revisado el caso de los lonkos procesados, Pascual Pichún de Temulemu y Aniceto Norín de Didaico (IX región de Araucanía), con estricto apego a las garantías de debido proceso establecidas en las normas internacionales de derechos humanos.
72. La puesta en práctica de la reforma procesal penal deberá tomar en cuenta las normas internacionales en materia de protección de los derechos humanos, incluyendo el debido proceso de todos los imputados indígenas por motivo de actividades de defensa o protesta social (especialmente con referencia a la utilización de testigos sin rostro y la detención preventiva de los indicados). (…)
75. El Relator Especial recomienda que el Gobierno de Chile considere la posibilidad de declarar una amnistía general para los defensores indígenas de los derechos humanos procesados por realizar actividades sociales y/o políticas en el marco de la defensa de las tierras indígenas.”
III. Paralelamente, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, en su 33º período de sesiones, celebrado entre el 8 y el 26 de noviembre de 2004, al realizar un examen de los informes presentados por los Estados partes, de conformidad con los artículos 16 y 17 del Pacto, particularmente el de Chile, señala:
“1. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales examinó el tercer informe periódico de Chile sobre la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (...): 14. El Comité está profundamente preocupado por la aplicación de leyes especiales, como la Ley de seguridad del Estado (Nº 12.927) y la Ley Antiterrorista (Nº 18.314), en el contexto de las actuales tensiones por las tierras ancestrales en las zonas mapuches”. Asimismo, el Informe “Indebido Proceso: los juicios antiterroristas, los tribunales militares y los Mapuche en el sur de Chile”, de la ONG Internacional Human Rights Watch, señala en sus conclusiones: “Human Rights Watch insta al gobierno del Presidente Ricardo Lagos a que:
• Se abstenga de abrir nuevos procesos contra mapuche de acuerdo con la ley antiterrorista, a no ser que se hayan cometido delitos graves contra la vida, la libertad o la integridad física.
• Realice una revisión completa e imparcial de los procesos en que los Mapuche han sido juzgados y condenados por terrorismo con el fin de verificar que se haya respetado el principio del debido proceso y, de ser necesario, ordene un nuevo juicio donde se cumplan las garantías al debido proceso.”.
• Finalmente el Informe de la Federación Internacional de DDHH titulado “La otra transición chilena: derechos del pueblo mapuche, política penal y protesta social en un Estado democrático”, de marzo de 2006, señala que el Estado chileno violó las garantías a un juicio justo y al debido proceso de estas personas, en la medida en que la gravedad de los hechos por los que fueron condenados no guarda proporción con la gravedad del tipo delictivo de “terrorismo” y de las penas impuestas en estos casos.
• “Para la FIDH, en los casos analizados “casos que involucran daños contra la propiedad...y donde no se han producido riesgos para la vida e integridad física, la calificación como “terrorista” de los hechos punibles ha vulnerado los principios de proporcionalidad, racionabilidad y necesidad que definen el derecho penal en democracia, conduciendo así a violaciones del derecho al debido proceso y a un juicio justo de los imputados y condenados en estos casos”
3. • El año pasado presenté un proyecto de ley que buscaba conceder beneficios especiales por ley simple a los presos mapuches. Lamentablemente, este proyecto, que utilizaba la misma técnica legislativa que la aplicada a favor de personas que habían cometido delitos de violencia política en democracia, no contó con votos suficientes para ser aprobada.
• La amnistía o el indulto general, que podría haber sido una opción a considerar, requieren de dos tercios de los votos en el Congreso cuando es por delitos terroristas. Un quórum más alto que el requerido para aprobar el Convenio 169 de Pueblos Indígenas y Tribales, lo cual hace la aprobación de esta medida altamente inviable.
Atentamente
BERNA CASTRO ROJAS Medico Psiquiatra 8.404522-5
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